Persoonlijke gegevens

Beschrijving van de klacht

Beschrijf hieronder in detail de klacht die u wilt indienen. Geef indien mogelijk specifieke data, tijden en relevante context.

Betrokken personeel

Indien van toepassing, vermeld de namen of functies van het personeel dat betrokken was bij het incident waarover u klaagt.

Acties die reeds zijn ondernomen

Geef aan of u deze klacht al met iemand anders heeft besproken binnen KGD Thuiszorg, en zo ja, welke acties er zijn ondernomen.

Gewenste oplossing

Wat is uw gewenste uitkomst of oplossing voor deze klacht?

Door ondertekening van dit formulier verklaar ik dat de verstrekte informatie waarheidsgetrouw en nauwkeurig is.

Handtekening: ________________________

Indienen van het formulier

Dit formulier kan worden ingediend bij de direct leidinggevende, de klachtencommissie of het managementteam van KGD Thuiszorg. Neem voor meer informatie contact op met de klantenservice op [telefoonnummer] of via e-mail op [e-mailadres].

Let op: Zorg ervoor dat u een kopie van dit formulier bewaart voor uw eigen administratie.